aanvraag rit mmc

passagiers
voornaam*naam*gsm- of telefoonnummer*lidnummer (3 cijfers)*rollator*rolstoel*parkeerkaart*
ritgegevens heen
:
:

ophaaladres:

bestemming en tussenstops
(liefst in volgorde):

naamstraathuisnummerbusnummerpostcodegemeente
ritgegevens terug
:

 

Krijg je graag een bevestiging dat jouw rit correct werd aangevraagd, vul dan hier jouw mailadres in.
Je laat ons, gemeente & ocmw Zoersel, toe om jouw gegevens te verwerken conform de privacyverklaring. Wij verwerken jouw persoonsgegevens enkel voor het doel van dit formulier en onze opdrachten als lokale overheid (zoals interventies in geval van nood) en enkel zolang dit hiervoor nodig is.