medische fiche

Deze medische fiche is nodig voordat je je kind kan inschrijven voor de speelpleinwerking.

ID-code

Bij het versturen van dit formulier, krijg je via e-mail een ID-code waarmee je je kind kan inschrijven via onze webshop (als de inschrijvingen geopend zijn). Hou deze code dus goed bij tot je kind ingeschreven is.

persoonsgegevens

We vragen om deze medische fiche waarheidsgetrouw in te vullen. De informatie die je invult wordt vertrouwelijk behandeld en zal enkel geraadpleegd worden door onze monitoren.

gegevens van je kind
Dit nummer van 11 cijfers vind je meestal op de achterkant van je identiteitskaart (00.00.00-000.00).
contactgegevens
(voorbeeld: 0412345678 of 031234567)
mutualiteit en huisarts
(voorbeeld: 0412345678 of 031234567)
medische gegevens van je kind
extra zorg
Benoem de vastgestelde diagnose.

opvolging extra zorg
Wie volgt je kind op in functie van deze extra zorg (CLB, psycholoog, thuisbegeleiding ...)?

Je dient best de medicatie thuis toe! Als het toch nodig is, bezorg je de medicatie aan de hoofdmonitor, samen met een ingevuld 'attest medicatie speelpleinwerking'.

vb. EpiPen, puffer, ...
vaardigheden
(aanvinken wat van toepassing is)
(aanvinken wat van toepassing is)

Omschrijf welke hulp, ondersteuning of opvolging je kind nodig heeft.

Zijn er activiteiten die je kind niet of moeilijk kan meedoen (tocht, sport, zwemmen ...)?

Maakt je kind gebruik van hulpmiddelen? Zo ja, welke?

info en tips
Geef hieronder tips en informatie (beloningssysteem, contactvaardigheid ...) rond omgaan met gedragsproblemen, diagnose, beperking van je kind die van belang zijn voor de monitoren om je kind veel speelplezier te laten beleven.

Geef je graag zelf meer uitleg, dan kan je best de hoofdmonitor aanspreken. Als blijkt dat er meer nood is aan tips zal de hoofdmonitor jou zelf contacteren.
Voeg een (pas)foto van je kind toe.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 5 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png tif pdf.
jouw gegevens

deze fiche is ingevuld door:

 

Je laat ons, gemeente & ocmw Zoersel, toe om jouw gegevens en die van je kind te verwerken conform de privacyverklaring. Wij verwerken persoonsgegevens enkel voor het doel van dit formulier en onze opdrachten als lokale overheid (zoals interventies in geval van nood) en enkel zolang dit hiervoor nodig is.