aanvraag rit Mobitwin soort rit enkele rit heen en terug andere contactgegevens (begeleider, reisleider, zoon of dochter ...) voornaam naam gsm- of telefoonnummer passagiers voornaam naam gsm- of telefoonnummer lidnummer (3 cijfers) rollator rolstoel parkeerkaart Bewerkingen voornaam naam gsm- of telefoonnummer lidnummer (3 cijfers) rollator - Selecteren - neen ja rolstoel - Selecteren - neen ja parkeerkaart - Selecteren - neen ja ritgegevens heen datum uur afspraak uur ophalen ophaaladres: straat huisnummer busnummer postcode gemeente bestemming en tussenstops (liefst in volgorde): naam straat huisnummer busnummer postcode gemeente Bewerkingen naam straat huisnummer busnummer postcode gemeente aard van de rit - Selecteren - bezoek boodschappen dagcentrum dokter kapsalon paramedisch (kiné, ergo, ...) restaurant school socio-cultureel tandarts thuis vakantie dagbesteding ziekenhuis eventuele opmerkingen over de rit ritgegevens terug datum uur ophalen e-mail toestemming gegevensverwerking Je laat ons, gemeente & ocmw Zoersel, toe om jouw gegevens te verwerken conform de privacyverklaring. Wij verwerken jouw persoonsgegevens enkel voor het doel van dit formulier en onze opdrachten als lokale overheid (zoals interventies in geval van nood) en enkel zolang dit hiervoor nodig is. akkoord
