aanvraag voor thuishulp je doet een aanvraag voor jezelf iemand anders jouw gegevens als aanvrager voornaam naam straat nummer bus landcode telefoon- of gsm-nummer telefoonnummer e-mail jouw gegevens als aanvrager jouw gegevens voornaam naam geboortedatum straat nummer bus postcode gemeente landcode telefoon- of gsm-nummer telefoonnummer e-mail gegevens hulpbehoevende voornaam hulpbehoevende naam geboortedatum straat hulpbehoevende huisnummer busnummer postcode gemeente landcode telefoon- of gsm-nummer telefoonnummer e-mail hulpbehoevende de hulpvraag voor welke dienst vraag je hulp? gezinszorg kraamzorg poetsdienst warme maaltijden Mobitwin (vroegere Minder Mobielen Centrale) Is er een hulpbehoevendheid die maakt dat de poetstaken niet zelf kunnen uitgevoerd worden? ja nee Welke hulpbehoevendheid is er? wat is jouw hulpvraag? wat zijn de gewenste taken? heb je al zorg ontvangen van onze dienst? ja nee van welke dienst heb je al zorg ontvangen? gezinszorg kraamzorg warme maaltijden poetsdienst de Minder Mobielen Centrale andere toestemming gegevensverwerking gegevensverwerking Je laat ons, gemeente & ocmw Zoersel, toe om jouw gegevens te verwerken conform de privacyverklaring. Wij verwerken jouw persoonsgegevens enkel voor het doel van dit formulier en onze opdrachten als lokale overheid (zoals interventies in geval van nood) en enkel zolang dit hiervoor nodig is.
