aanvraag voor thuishulp aanvraag voor jezelf iemand anders jouw gegevens voornaam naam landcode telefoon- of gsm-nummer telefoonnummer e-mail jouw gegevens voornaam naam geboortedatum straat huisnummer busnummer postcode gemeente landcode telefoon- of gsm-nummer telefoonnummer e-mail gegevens hulpbehoevende voornaam naam geboortedatum straat huisnummer busnummer postcode gemeente landcode telefoon- of gsm-nummer telefoonnummer e-mail de hulpvraag voor welke dienst vraag je hulp? gezinszorg poetsdienst warme maaltijden Mobitwin (vroegere Minder Mobielen Centrale) Is er een hulpbehoevendheid die maakt dat de poetstaken niet zelf kunnen uitgevoerd worden? ja nee Welke hulpbehoevendheid is er? wat is jouw hulpvraag? wat zijn de gewenste taken? heb je al zorg ontvangen van onze dienst? ja nee van welke dienst heb je al zorg ontvangen? gezinszorg warme maaltijden poetsdienst de Minder Mobielen Centrale andere toestemming gegevensverwerking Je laat ons, gemeente & ocmw Zoersel, toe om jouw gegevens te verwerken conform de privacyverklaring. Wij verwerken jouw persoonsgegevens enkel voor het doel van dit formulier en onze opdrachten als lokale overheid (zoals interventies in geval van nood) en enkel zolang dit hiervoor nodig is. akkoord
