Homeleven en welzijnsociale dienstverleningmantelzorgregistratie als mantelzorger registratie als mantelzorger Bent u een mantelzorger uit Zoersel, of zorgt u voor iemand in Zoersel, en is dit nog niet door ons geweten? Registreer u dan meteen via dit formulier. Zo kunnen wij u in de toekomst uitnodigen voor onze ‘dag van de mantelzorger’ en bezorgen wij u nuttige nieuwsjes en info. In sommige situaties nemen meerdere mantelzorgers de zorg op voor een persoon. Daarom voorzien we de mogelijkheid om meerdere mantelzorgers te registreren. gegevens zorgbehoevende voornaam * naam * straat huisnummer busnummer postcode gemeente gegevens mantelzorger voornaam * naam * straat huisnummer busnummer postcode gemeente landcode gsm-nummer (voorbeeld: 0412345678) telefoonnummer (voorbeeld: 031234567) e-mail relatie met de zorgbehoevende (dochter, zoon, moeder, vader, buur, kennis, ...) toevoegen 2 een tweede mantelzorger toevoegen gegevens mantelzorger 2 voornaam * naam * straat huisnummer busnummer postcode gemeente landcode gsm-nummer (voorbeeld: 0412345678) telefoonnummer (voorbeeld: 031234567) e-mail relatie met de zorgbehoevende (dochter, zoon, moeder, vader, buur, kennis, ...) toevoegen 3 een derde mantelzorger toevoegen gegevens mantelzorger 3 voornaam * naam * straat huisnummer busnummer postcode gemeente landcode gsm-nummer (voorbeeld: 0412345678) telefoonnummer (voorbeeld: 031234567) e-mail relatie met de zorgbehoevende (dochter, zoon, moeder, vader, buur, kennis, ...) toestemming gegevensverwerking U laat ons, gemeente & ocmw Zoersel, toe om uw gegevens te verwerken conform de privacyverklaring. Wij verwerken uw persoonsgegevens enkel voor het doel van dit formulier en onze opdrachten als lokale overheid (zoals interventies in geval van nood) en enkel zolang dit hiervoor nodig is. akkoord
