medische fiche

Gelieve deze medische fiche waarheidsgetrouw in te vullen. De informatie van deze fiche blijft vertrouwelijk en zal enkel geraadpleegd worden door onze monitoren. Deze fiche geldt niet als inschrijving voor één van onze activiteiten, maar is wel verplicht om de inschrijving via onze webshop te registreren.

gegevens van uw kind
Dit nummer van 11 cijfers vindt u meestal op de achterkant van uw identiteitskaart (00.00.00-000.00).
medische gegevens
Benoem de vastgestelde diagnose.

opvolging extra zorg
Wie volgt uw kind op in functie van deze extra zorg (CLB, psycholoog, thuisbegeleiding ...)?

U vindt hier een oplijsting van de risicogroepen bij kinderen.

Gelieve eventuele medicatie zoveel mogelijk thuis toe te dienen! Als het toch noodzakelijk is, bezorg de medicatie dan aan de hoofdmonitor, samen met een ingevuld 'attest medicatie speelpleinwerking'.

info en tips
Geef hieronder tips en info (beloningssysteem, contactvaardigheid ...) rond omgaan met gedragsproblemen, diagnose, beperking van uw kind die van belang zijn voor de monitoren om uw kind veel speelplezier te laten beleven:

Geeft u graag zelf meer uitleg, dan kan u best de hoofdmonitor hiervoor contacteren op 0473 77 01 96. Als blijkt dat er meer nood is aan tips zal de hoofdmonitor u contacteren.
vaardigheden
(aanvinken wat van toepassing is)
(aanvinken wat van toepassing is)

Omschrijf welke hulp, ondersteuning of opvolging uw kind nodig heeft:

Zijn er activiteiten die uw kind niet of moeilijk kan meedoen (tocht, sport, zwemmen ...)?

Maakt uw kind gebruik van hulpmiddelen? Zo ja, welke?

Voeg een (pas)foto van uw kind toe.
Bestanden moeten kleiner zijn dan 2 MB.
Toegestane bestandstypen: gif jpg jpeg png tif pdf.

 

U hebt de COVID-19-maatregelen op de webpagina van het speelplein gelezen. U zult deze naleven om alle kinderen en monitoren in de bubbel waar uw kind zal spelen te beschermen. (Zoals het minimaal mixen van bubbels, afspraken rond ziekte, dragen van mondmasker en meer.) Als er een COVID-19-besmetting wordt vastgesteld in de bubbel van uw kind, wordt de noodprocedure opgestart.
U laat ons, gemeente & ocmw Zoersel, toe om uw gegevens te verwerken conform de privacyverklaring. Wij verwerken uw persoonsgegevens enkel voor het doel van dit formulier en onze opdrachten als lokale overheid (zoals interventies in geval van nood) en enkel zolang dit hiervoor nodig is.